Para obtener los resultados que queremos de un sistema, o evitar que genere eventos indeseables, necesitamos entender cómo funciona y se comporta en el mundo real. Eso es exactamente lo que hace el jidoka.
Los errores –llamémoslos eventos indeseables– suelen seguir el mismo patrón y su análisis suele identificar tres culpables obvios: una pieza o equipo defectuoso, una persona culpable que hace mal su trabajo debido a suposiciones erróneas o confusión, o información que se perdió, mal dirigida o simplemente equivocada. Los dos últimos acontecimientos adversos que presencié en un hospital fueron un problema cardíaco, no detectado porque el electrocardiógrafo no funcionaba correctamente, y un paciente psiquiátrico enviado a un pabellón psiquiátrico con una neumonía muy agravada porque su psiquiatra le recordaba sano como un caballo en su última visita tres meses antes y no pensó en comprobar si podría haber algo biológicamente malo en él. En ambos casos, la información estaba en el sistema pero no logró conectarse con los tomadores de decisiones.
Descubrir qué salió mal es cuestión de analizar pacientemente cada evento y detectar cuándo lo real se desvió de lo esperado: algo relativamente fácil de hacer en retrospectiva, pero extremadamente difícil de predecir porque es imposible saber de antemano qué variación tendrá qué efecto. Insistir en seguir cada procedimiento al pie de la letra suele atascar las cosas hasta que no pasa nada y cada paso requiere un tiempo y un dolor infinitos. Por otro lado, los procedimientos existen por una razón y nunca se sabe qué variación puede tener o tendrá efectos catastróficos.
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